L’an mille neuf cent neuf, le 14 Août à deux heures cinq minutes du soir par devant nous Paul Despature, Conseillé Municipal, Vu l’empêchement du Maire et des adjoints délégué par le Maire, pour remplir les fonctions d’Officier de l’Etat Civil de la ville de Roubaix, chef-lieu de cantons, arrondissement de Lille, département du Nord, a comparu Jean Cosyns  âgé de 47 ans, sous économe de l’hôpital « La Fraternité » domicilié à Roubaix, lequel nous à déclaré que la veille, à quatre heures du soir, Caroline Rachel Famin, âgée de dix sept ans, quatre mois, marchande de vannerie née à Paris (dix huitième arrondissement) domiciliée à Roubaix est accouchée en l’hôpital « La Fraternité » sis en cette ville, avenue Julien Lagache, d’un enfant du sexe féminin qu’il nous présente, auquel il est donné le prénom de Martha. Les dites déclaration et présentation ont été faites en présence de Désiré Busson, âgé de trente huit ans, coursier et de Pierre Braskany, âgé de trente neuf ans, employé à la mairie, domiciliés à Roubaix. Lecture faite du présent acte nous l’avons signé avec le comparant et les témoins.